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Massnahmenpaket des Bundesrates

Kommentar

Dr. med. Beat Manser

Die hohen und weiter ansteigenden Krankenkassenprämien zwingen zu Überlegungen, wie ein weitere Kostenanstieg gedämpft werden kann.

Der Bundesrat hat dazu auf Empfehlung eines von ihm eingesetzten Expertenrates zwei Massnahmenpakete aufgestellt. Darin enthalten sind unter anderem sind folgende Ideen: Experimentierartikel, nationale Tariforganisation, Tarifstruktur aktuell halten, Pauschalen im ambulanten Bereich, Massnahmen der Tarifpartner zur Steuerung der Kosten, Referenzpreissystem bei Arzneimitteln, Rechnungskopie für Versicherte, Stärkung der Rechnungskontrolle und Beschwerderecht der Versicherer.

In der SGK des Nationalrates werden folgende Themen diskutiert: die einheitliche Finanzierung von Ambulant und Stationär (EFAS), eine Nachfolgelösung der Zulassungssteuerung, eine Notfallgebühr für Bagatellfälle und/oder eine Praxisgebühr sowie höhere Franchisen. Selbstredend wird auch immer wieder das Globalbudget in verschiedenen Ausgestaltungsformen diskutiert.

Viele von diesen Vorschlägen sorgen bei uns Ärzten, aber auch den Apothekern für Kopfschütteln und Unverständnis, zumal auch Ökonomen einigen Vorschlägen ablehnend gegenüberstehen, weil sie nachweislich keine Kostenersparnis bringen.

Trotzdem stehen sie in der Schweiz wider besseres Wissen im Focus der Politik. Zwar schaut man bei der Preisgestaltung für Medikamente sehr wohl zum Vergleich auf die europäischen Märkte, bei der Gesundheitspolitik aber nicht einmal über die Grenze nach Deutschland. Einige dieser Vorschläge wurden in Deutschland nämlich mit schlechten Resultaten bereits durchexerziert: die Folgen eines Globalbudgets sind uns allen bekannt und ausserdem hat es den Kostenanstieg nicht beeinflusst, die Praxisgebühr wurde wieder abgeschafft und das Referenzpreismodell für Generika sorgt weiterhin für Unmut bei Patienten und Leistungserbringern.

Völlig unverständlich ist die Tatsache, dass über ein sog. internationales Expertengremium top down Vorschläge gemacht werden, die an der Basis aus sachlichen Gründen inakzeptabel sind. Es geht auch nicht an, dass vom Bund Ärzte und Apotheker - als Stakeholder apostrophiert - nicht zur Diskussion ins Boot geholt werden. Die sachliche Diskussion spielt offensichtlich keine Rolle, was dem aktuellen internationalen Politstil entspricht. Man hat wirklich den Eindruck, dass ein Leerlauf absichtlich in Kauf genommen wird.

Exemplarisch zeigen wir am Beispiel des Referenzpreismodells auf, welche Folgen solche Massnahmen haben können.

Referenzpreismodell

Ein Referenzpreismodell müssen wir aus ärztlicher Sicht aus den folgenden Gründen klar ablehnen:

  • Wichtigster Grund: die Patientensicherheit wird höchst gradig gefährdet.
  • Pharmakologisch ist gleicher Wirkstoff nicht mit gleicher Wirkung gleichzusetzen, da die Galenik nicht die Gleiche ist
  • Schon heute erleben wir täglich ein out of stock (ausverkauft, nicht lieferbar), die Versorgungsicherheit wird noch mehr gefährdet.
  • Finanziell rechnet sich das Modell nicht wegen verlängerten Beratungszeiten in Apotheke und Arztpraxis, vermehrten Hospitalisationen, zusätzliche Kosten durch Administrativaufwand für die Kassenzulassung
  • Demotivierende Arbeit durch Preisdiskussionen mit den Patienten

Diese Gründe sind nicht theoretischer Art, sondern Erkenntnisse auch aus Deutschland!

Patientensicherheit: diese wir höchstgradig gefährdet. Jede zusätzliche auch nur schon potentiell mögliche Schwächung der Verabreichungssicherheit ist grobfahrlässig. An grossen Spitälern liegen heute noch immer 30% und höhere Fehlerquoten bei der Medikation vor. Ein einheitliches IT basiertes Medikamentendossier liegt trotz jahrelanger Bemühungen im Bereich e-Health noch immer nicht vor. Die Folge ist mangelhafte Transparenz und Kommunikation sowie Medienbrüche, die wiederum eine Fehlerquelle darstellen. Die meisten Medikamente werden von der älteren Bevölkerungsgruppe eingenommen, die Patienten sind 60 Jahre und älter. Schon heute herrscht reichlich Instabilität durch die Vielfalt der eingesetzten und nicht immer lieferbaren Generika (obwohl hier noch eine erhebliches Sparpotential gesehen werden kann) und durch die Polypharmazie. Das Vertrauen der Patienten in die Präparate leidet sehr durch einen Präparate Wechsel: diese Diskussionen führen wir seit Jahren bei der Erstabgabe von Generika oder beim Wechsel von einem auf das andere Generikum. Die Compliance wird schlechter. Für eine optimale Compliance der Patienten ist eine kontinuierliche Abgabe des gleichen Präparates nötig, insbesondere bei der Polypharmazie bei multimorbiden Patienten.

Stock out: Schon heute haben wir Lieferstau bei täglich über 400 Medikamenten (am 21.11.2018 waren es 473!), und dies nicht etwa bei unwichtigen Präparaten. Im Frühling beispielsweise betraf dies das einzige in der Schweiz erhältliche Präparat gegen Schilddrüsenüberfunktion ( Neo-Mercazol 50 T 7.30.- ) Der behelfsweise Import aus München kostete CHF 25.-) Im letzten Jahr fehlte ein Basispräparat der Onkologie mit der Folge , dass viele Krebspatienten monatelang nicht behandelt werden konnten).

Out of stock heute - heisst out of market morgen: Beispiel: Antibiotika sind wenig interessant für Hersteller, einen antibiotischen Saft für Kinder mit einem ex factory Preis von 1.90.- (TMP/SMX) wird sich nicht lange am Markt beteiligen: es handelt sich nicht um Volumenprodukte. Ausserdem ist der Schweizer Markt kein Volumenmarkt und logistisch sehr kompliziert (eigene Regulationen, Packungen, Beipackzettel etc. ) und aufwändig (dezentrale Versorgung). 8 Mio Einwohner im Grossraum München, Hamburg, Berlin oder eben in der Schweiz zu beliefern ist ein grosser Unterschied. Fällt die Versorgung mit wichtigen Medikamenten regelmässig und immer häufiger aus, ist der Kanton als Verantwortungsträger für die Gesundheitsversorgung gefordert, weil er die Kosten für ein Pufferlager tragen muss. Industrie, Grossisten oder gar Einzelhandel werden kaum sog. «Pflichtlager» führen und auch noch selber bezahlen: auf welcher gesetzlichen Grundlage soll denn dies bewerkstelligt werden?

Pharmakologisch sind die Wirkstoffe (hoffentlich) identisch. Eine fortlaufende Kontrolle jedenfalls findet nicht statt. Galenisch sind die Unterschiede riesig. Teilbare Tabletten sind nicht durch Kapseln ersetzbar. Tabletten unterschiedlicher Basis der Trägersubstanz haben unterschiedliche Wirkung am Patienten. Hersteller mit dem vielleicht nicht günstigsten Präparat bieten aber eine ganze Linie mit unterschiedlichen Dosierungen oder Kombinationen an, sodass die Wirkstärke wechselnden Anforderungen ohne Wechsel des Präparates vorgenommen werden kann. Medikamente für Kinder sind schon heute extrem im Markt gefährdet, weil sie ertragsmässig wenig attraktiv sind. Oft werden sie von den Herstellern aber noch im Sinne einer Mischrechnung mitgetragen, was aber nicht selbstverständlich ist.

Fehlende Kosteneinsparung muss angenommen werden, da die Beratungszeiten zunehmen werden. Die tägliche Praxis zeigt dies doch heute schon in aller Klarheit auf.

Verwechslungen, doppelte Einnahme, falsche Applikation und unerwartete Interaktionen sind vorprogrammiert. Man muss die richtigen Medikamentenbenutzer, das Zielpublikum, also den alten Patienten im Focus sehen. Die oft notwendige Polypharmazie führt schon oft auf Grund von Fehleinnahmen zu Hospitalisationen. Häufig wechselnde Präparate mit anderen Schachteln und anderem Aussehen der Medikamente selbst führen zu noch mehr Unsicherheit, Verwirrung und Fehlern.

In Deutschland muss ein riesiger administrativer Aufwand zur Berechnung des jeweiligen Referenzpreises geleistet und mitfinanziert werden: aus unserer Sicht eine reine Geldverschwendung. Mit diesen Beträgen könnte eine ganze Entität von Patienten behandelt werden.

Es ist wie heute in der Schule: alle Eltern waren auch einmal Schüler, betrachten sich daher als Experten in Schulfragen und flicken den Lehrern am Zeug rum! Warum bemüht der Bund sogenannte Experten, die nicht über Erfahrungen aus der alltäglichen Arbeit einbringen können. Jeder Arzt oder Apotheker hätte hierzu eine wesentlich differenziertere Auffassung, kann sofort solch gemeingefährliche Lösungsansätze erkennen und könnte die politischen Verantwortungsträger sachgerecht beraten.

Solange nicht die wirklich sachbezogen kompetenten Fachleute mit ins Boot geholt werden, solange wird sich an der Kostenentwicklung auch nichts ändern. Es ist schlicht ein Armutszeugnis, nur notorisch davon auszugehen, dass Personen aus einer direkt betroffenen Berufsgruppe automatisch Lobbyisten sein sollen. Wir hätten durchaus griffige Ideen, ein Mitwirken im Sinne einer Bottom-up-Lösungserarbeitung scheint aber nicht erwünscht.

Dabei ist das illustrierte Beispiel der Referenzpreise ist nur eine Randerscheinung, wenn man sich an das Thema des Globalbudgets heranwagt.

Leider gibt es keine Haftpflichtversicherung für politische Misswirtschaft und Fehlentscheide: allerdings würde diese bei grober Fahrlässigkeit auch nicht zum Tragen kommen!

Dr. med. Beat Manser ist Facharzt FMH für Allgemeine Medizin und Mitglied des Vorstandes "Ärzte mit Patientenapotheke" (APA)